Cecilia Lindholm, mars 2011
Samverkan mellan kommuner och landsting för att få en smidig vårdkedja fungerar ofta dåligt. Skälet är huvudsakligen att båda organisationerna håller snävt på sin egen ekonomi och inte ser de långsiktiga vinsterna med ett samarbete. Förlorare blir framför allt de många äldre som hamnar mellan stolarna – eller kanske snarare sängarna.
Ungefär så kan man sammanfatta den forskning kring interorganisatorisk samverkan inom vård och omsorg som universitetslektor Cecilia Lindholm vid företagsekonomiska institutionen på Uppsala universitet har ägnat sig åt de senaste åren.
Hon har i tre olika projekt studerat samverkan mellan landstinget i Uppsala län och en eller flera kommuner. Resultaten går delvis isär, men hon har ändå lyckats urskilja några klara tendenser.
– Det man kan se och som är gemensamt i alla projekten är att samverkan är otroligt besvärlig att genomföra i praktiken. Det finns stora vinster att göra, men det finns få exempel på att det verkligen har lyckats. Försöken att samverka stöter ofta på stora problem, säger Cecilia Lindholm.
Delvis beror detta på att två viktiga faktorer som styr offentlig verksamhet drar åt olika håll.
– Det finns bestämmelser som säger att kommuner och landsting ska samverka. Enligt lagstiftningen ska betydelsen av organisatoriska gränser reduceras. Men det finns också krav på ekonomisk effektivitet i verksamheten. Intäkterna måste överstiga utgifterna. Här betonas alltså inomorganisatorisk effektivitet, vilket kan motverka möjligheten att samverka.
Cecilia Lindholm har intervjuat en rad företrädare för kommuner, landsting och olika vårdgivare om hinder och möjligheter för samverkan. Det som slagit henne är att så få känner till att det faktiskt finns legala krav på att de ska samverka.
– Det har de flesta en synnerligen diffus uppfattning om, men däremot kan alla direkt peka på kravet om ekonomisk balans. Man kan fundera över varför det är på det sättet, säger hon.
Bygg vårdkedjan horisontellt
I fokus för hennes forskning har alltså begreppet interorganisatorisk samverkan inom vård och omsorg varit. Konkret handlar det om att minska gränsen mellan kommunens och landstingets ansvarsområden för att underlätta för patienter och brukare. I stället för att var och en håller sig inom sitt stuprör ska en miljö skapas där vårdkedjan och ansvarstagandet är horisontellt uppbyggda, förklarar hon.
– De som framför allt skulle vinna på en sådan samverkan är de svagaste grupperna, till exempel äldre multisjuka, missbrukare och personer med psykiska problem.
Ett skäl till att det är svårt att samarbeta över gränserna är att det inte finns något sätt att mäta effektiviteten i samverkan. Ett annat skäl är att ingen har det övergripande ansvaret för att få det att fungera.
I de fall när samverkan fungerat har Cecilia Lindholm noterat att det finns en stark person eller grupp som tagit på sig ansvaret. Oftast är det någon som befinner sig nära patienten och ser de problem som uppstår när människor bollas fram och tillbaka. Det måste vara en person med en viss position i organisationen, till exempel en läkare.
Men var sitter då propparna?
– Det kan vara olika. Det är ingen som aktivt motarbetar samverkan, men man tar ansvar för andra saker. Det som oftast väger över är att man i första hand tar ansvar för ekonomin i det egna stupröret. Jag har märkt en våldsam rädsla för att det ska ske en resursöverföring, framför allt i riktning från kommunal verksamhet till landstinget. Det är något som absolut inte får hända.
Även om Cecilia Lindholm har förståelse för att politiker och tjänstemän agerar så tycker hon att det är ett kortsiktigt synsätt.
– Jag är övertygad om att det på sikt skulle vara samhällsekonomiskt lönsamt att samverka över gränserna. Vem som helst kan intuitivt räkna ut att det både ekonomiskt och kvalitetsmässigt blir en bättre verksamhet om man slipper skicka folk fram och tillbaka mellan organisationerna, säger hon.
Personalen ser fördelarna med samverkan
Det finns också kulturella skillnader mellan kommuner och landsting som försvårar samverkan. Landstingen ser sig som en starkare organisation med de tyngsta vårdfunktionerna och vill gärna värna om det.
Den nivå där samverkan ses som mest naturligt är således inte bland politiker eller tjänstemän, utan bland personalen. Läkarnas nyckelroll är redan nämnd, men även andra yrkesgrupper inser behovet av samverkan.
– De som befinner sig på den operativa nivån och står inför de personer som behöver vård inser också behovet av en fungerande vårdkedja. Samtidigt uttrycker de ofta ett slags maktlöshet. De inser behovet, men tycker att det går för trögt.
Vilka är det som är vinnare och förlorare på att der ser ut så här?
– Några vinnare finns inte, däremot finns det många förlorare. De största förlorarna är tveklöst de utsatta grupperna som inte själva har någon röst. De möts ofta av besked som: ”Det är synd om dig, men vi kan tyvärr inget göra för det är landstingets (eller kommunens) ansvar”.
– En stor grupp som drabbas är äldre som är utskrivningsklara från sjukhuset, men som inte kan beredas plats i särskilda boenden utan måste ligga kvar. Då blir det friktion i övergångarna. Så fort någon behöver gå från en vårdgivare till en annan är det bra med samverkan, säger Cecilia Lindholm.
Så skapas förutsättningar för samverkan
Just nu håller hon på och skriver på en bok med arbetsnamnet Styrning av samverkan. Det ska bli en praktiskt inriktad vägledning med handfasta råd till dem som vill skapa förutsättningar för interorganisatorisk samverkan.
Där kommer hon också att lansera sina tre viktigaste principer för styrning av samverkan – principer som för övrigt gäller för all styrning av professionaliserad verksamhet. Det är, säger hon, ”otroligt enkla principer, men ofta är det där det fallerar”.
För det första: Styrningen måste vara accepterad och uppfattas som legitim.
För det andra: Styrningen måste förstås och kunna användas av dem som berörs av den.
För det tredje: Att styra handlar om resurser och kontroll av resurser, men inte bara om ekonomiska resurser, utan också om professionella resurser.
Efterlyser större medvetenhet
Hon tror inte att det behövs något nytt regelverk eller organisationsförändringar för att få till stånd en bättre samverkan.
– Jag tror det handlar om medvetenhet. På ett intellektuellt plan förstår många att man måste hitta medel att styra mot samverkan. Om man bara kunde hitta mått som visar att samverkan tillför stora värden vore mycket vunnet. Jag tror säkert att både politiker och tjänstemän försöker göra ett så bra jobb som möjligt, men det här är frågor av stor komplexitet där den kortsiktiga ekonomiska sidan av saken har blivit väldigt artikulerad, säger Cecilia Lindholm.
Hon ser gärna att forskningen på det här området fortsätter, inte minst mot bakgrund av det ökande antalet äldre och multisjuka.
– Det kommer att bli viktigare och viktigare att vårdkedjan fungerar, säger hon.
Text och bild: Bengt Rolfer